以下是工伤职工劳动能力鉴定申请表的填写指南，综合多个权威来源整理而成：
一、工伤职工基本信息栏
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姓名 ：填写工伤职工全名
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性别 ：男/女
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年龄 ：出生日期（如2000年1月1日出生填写2023年1月1日）
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联系电话 ：手机号码（必填）
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送达地址 ：单位全称或职工本人户籍地址
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单位联系人 ：单位对接人员姓名及电话
二、认定工伤信息栏
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认定工伤所在地 ：填写工伤发生地
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认定工伤决定书编号 ：与认定书一致
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是否参加工伤保险 ：选择“是”或“否”
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证件类型 ：选择“居民身份证”（其他类型需额外说明）
三、申请事项确认栏
根据实际需求勾选：
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劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等级鉴定 （初次/复查/再次）
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康复期确认申请 （初次延长）
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辅助器具配置确认 （需填写辅助器具名称）
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旧伤复发争议确认 （需填写外伤名称）
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停工留薪期延长确认 （需单位申请并填写延长时间）
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工伤与疾病因果关系鉴定 （需填写疾病名称及就诊科室）
四、用人单位信息栏（单位申请时填写）
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单位全称 ：与营业执照一致
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联系人 ：单位对接人员姓名及电话
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联系地址 ：单位办公地址
五、其他注意事项
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申请表格式 ：需使用A4纸正反面打印，不得修改
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申请材料 ：需提交《工伤认定决定书》复印件、医疗诊断证明、身份证复印件等
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申请人签字 ：职工本人或近亲属签字，近亲属需提供关系证明
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申请日期 ：填写材料提交日期
示例填写模板
| 填写项目 | 示例填写 |
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| **工伤职工基本信息栏** | |
| 姓名：张三 | 性别：男 | 年龄：40岁 |
| **认定工伤信息栏** | |
| 认定工伤所在地：北京 | 认定工伤决定书编号：20240904001 |
| 是否参加工伤保险：是 | 证件类型：居民身份证 |
| **申请事项确认栏** | 初次鉴定、劳动功能障碍程度等级鉴定 |
请根据实际情况选择填写主体（单位/职工/近亲属），并确保所有信息与认定工伤决定书一致。材料齐全后，将申请表及材料提交至设区的市级劳动能力鉴定委员会<b class="card40_2411__sup_5321" data-sup="sup">7</b>。
