用人单位/被鉴定人/近亲属

劳动能力鉴定确认申请表是申请工伤或职业病劳动能力评定的重要文件，需根据具体情况选择申请主体并填写完整信息。以下是关键内容及填写说明：

一、基本信息栏

1. 被鉴定人信息

   • 姓名、性别、出生年月、身份证号码、联系电话、电子邮箱、通讯地址、邮政编码等。

   • 若由他人代为申请，需注明代办人姓名、关系证明及联系方式。

2. 用人单位信息 （仅用人单位填写）

   • 单位名称、联系人姓名、电话、传真、邮箱、通讯地址、邮政编码等。

二、申请事项确认栏

根据实际需求选择鉴定类型，如：

• 工伤类 ：初次鉴定、复查鉴定、停工留薪期确认、工伤康复确认、工伤复发确认、辅助器具配置确认、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定等。

• 非工伤类 ：旧伤复发确认、工伤复发治疗确认、康复性治疗确认、疾病与工伤关联性鉴定等。

三、材料清单

需提交以下材料：

1. 必备材料

   • 《认定工伤决定书》原件及复印件。

   • 有效身份证明（身份证、社保卡等）原件及复印件。

   • 医疗诊断证明及完整病历材料（检查报告、检验报告等）。

2. 其他可能材料

   • 劳动能力初次/复查鉴定结论原件及复印件（再次鉴定时提交）。

   • 被鉴定人近亲属关系证明（委托他人申请时提供）。

四、注意事项

1. 申请时效

   • 初次鉴定需在事故伤害发生或职业病确诊后1年内提出，特殊情况可延长。

   • 复查鉴定需在初次鉴定结论作出后1年提出。

2. 申请主体

   • 用人单位需在事故调查结束后30日内提出。

   • 职工或近亲属可在1年时效内自主申请。

3. 结论时效

   • 劳动能力鉴定委员会通常在60日内作出结论，复杂案件可延长30日。

五、填写规范

• 所有信息需与身份证件保持一致，确保清晰可辨。

• 选择项需勾选正确类型，如“初次鉴定”后不可再选“复查鉴定”。

• 代办人需在申请表注明亲属关系及授权委托书。

以上内容综合自各地劳动能力鉴定委员会的官方模板，具体以当地最新规定为准。