关于自愿放弃治疗的协议书,需根据患者身份及医疗场景的不同,明确双方权利义务。以下为综合模板及注意事项:
一、患者自愿放弃治疗协议书(适用于普通患者)
-
协议双方
-
甲方(患者) :身份证号、姓名、联系方式等基本信息
-
乙方(医疗机构) :名称、地址、负责人信息
-
-
协议背景
甲方因患[疾病名称]在乙方接受治疗,现基于充分了解病情、治疗方案及风险,自主决定放弃治疗,并已与医生充分沟通。
-
核心条款
-
放弃治疗声明 :甲方明确表示自愿放弃当前治疗方案,知晓可能加速疾病进展或导致死亡等风险;
-
知情同意 :甲方已接受医生关于病情、治疗风险及替代方案的说明;
-
后续护理 :乙方将提供必要的临终关怀,包括疼痛控制、心理支持等;
-
法律后果 :协议自签署之日起生效,作为医疗决策的法律依据。
-
二、员工因工受伤放弃治疗的协议(适用于劳动关系场景)
-
协议双方
-
甲方(用人单位) :名称、地址、负责人信息
-
乙方(员工) :姓名、身份证号、联系方式等
-
-
协议背景
乙方因工作原因患病或受伤,经甲方安排医疗救治,现自愿放弃甲方提供的治疗方案。
-
核心条款
-
放弃治疗范围 :包括但不限于药物治疗、手术、康复治疗等;
-
费用承担 :甲方自协议生效之日起不再承担医疗费用、伤残赔偿等;
-
索赔权利放弃 :乙方放弃因放弃治疗导致的伤残、死亡等索赔权;
-
协议变更 :未来若需重新治疗,需重新签订协议。
-
三、注意事项
-
法律风险提示 :放弃治疗可能引发医疗纠纷,建议通过律师参与协议起草;
-
医疗团队告知义务 :医疗机构需详细说明治疗方案、替代方案及风险;
-
签字要求 :患者本人签署时需具备完全民事行为能力,非本人签署需附授权文件;
-
协议变更与终止 :重大病情变化可协商变更协议,放弃治疗即视为协议终止。
以上模板仅供参考,具体协议需结合患者实际情况调整。签署前建议双方充分沟通,并可要求医疗机构提供书面说明。