以下是学生自动放弃意外保险的承诺书模板，综合了多篇权威文书，供参考：
学生自动放弃意外保险承诺书
一、基本信息
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学生姓名 ：[学生姓名]
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监护人姓名 ：[监护人姓名]
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就读班级 ：[具体班级]
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学段 ：[小学/中学/大学]
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放弃保险类型 ：学生平安保险/学平险/意外伤害医疗险等
二、核心承诺
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主动放弃购买
本人因[具体原因，如个人经济能力、对风险认知等]，主动放弃购买学校建议的[具体保险名称]，自[起始日期]至[结束日期]期间未参保。
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责任承担
因未参保导致在校期间发生意外伤害、疾病等事件，所有医疗费用、残疾赔偿、丧葬费用等由本人及家长承担，与学校无关。
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法律后果
保证未来不以任何诉讼、仲裁或非诉讼方式就保险问题向学校提出任何权利主张，放弃因未参保引发的一切法律责任。
三、附加条款
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信息声明
本人已充分了解学校及保险公司的相关政策，确认放弃购买行为出于真实意愿，且具备完全民事行为能力。
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协议效力
本承诺书一式两份，双方各执一份，自签订之日起生效，具有法律约束力。如单方违约，需承担全部法律责任。
四、签字盖章
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学生签名 ：[学生手印]
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家长签名 ：[家长手印]
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日期 ：[填写日期]
注意事项
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保险条款 ：明确放弃的具体保险类型及保障范围，避免因条款差异引发纠纷。
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法律咨询 ：部分情况下，学校可能要求提供家庭经济状况证明，建议提前与学校沟通。
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替代方案 ：若经济困难，可咨询相关部门了解免费或低成本的医疗保障政策。
以上模板可根据实际情况调整，建议签署前由家长仔细阅读并咨询专业法律意见。
