自愿放弃抢救同意书是一份法律文件，用于记录患者或患者家属在充分了解病情和可能后果的情况下，主动放弃接受抢救措施的决定。以下是一个放弃抢救同意书的示例：

放弃抢救同意书

尊敬的患者/患者家属：

根据您入院后的疾病情况，目前诊断为：。医生建议您接受以下适当的医疗措施：。

但您或您的家属拒绝或放弃我院医护人员采取的医疗或抢救措施，可能导致您病情反复或加重，使您丧失最佳治疗时机，甚至促进或导致您死亡及其他不良后果。特此告知可能出现的后果，请您及家属认真斟酌后决定。

1. 放弃的抢救措施包括但不限于：

• 气管插管

• 气管切开

• 死亡前胸外按压

• 呼吸肌辅助呼吸

• 升压药物（如肾上腺素、阿拉明、多巴胺、异丙肾上腺素等）

• 呼吸兴奋剂（如可拉明、洛贝林等）

• 只补液不给任何药物

• 营养支持（口服及静脉药物）

• 吸氧

• 雾化吸入、止咳化痰

• 急诊外科手术

2. 您或家属已充分了解上述放弃抢救措施可能带来的后果，并自愿承担相应责任。

3. 请您在充分了解所有信息后，做出是否放弃抢救措施的决定。

患者签名：__________ 日期：__________

家属签名：__________ 日期：__________

医师签名：__________ 日期：__________

请注意，这只是一个示例，实际的放弃抢救同意书应根据具体情况和医疗机构的要求进行定制。在签署任何医疗文件之前，建议患者及其家属详细咨询医生，确保理解所有可能的风险和后果。