我国医保监管工作中存在的主要问题可归纳为以下几类，结合权威资料和审计结果综合分析如下：
一、法律法规与制度建设滞后
- 缺乏专门性法规
我国尚未出台针对医保监管的专门性单行条例，现有《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规存在覆盖不全、处罚力度不足等问题，难以有效约束医疗机构和从业人员的违规行为。
- 配套政策缺失
医疗保障法等上位法对违法行为的刑事追责条款缺失，导致处罚力度有限，难以形成有效震慑。
- 地区标准差异
不同地区对医保监管的细则和执行标准存在差异，易形成监管漏洞。
二、监管体系与能力不足
- 政府职能交叉与责任不明
医保监管涉及财政、医保、卫生等多部门，但部门间职责划分模糊，信息共享机制不完善，导致监管效率低下。
- 专业监管力量薄弱
监管人员缺乏医学、药学、法律等专业背景，且部分地区未建立专业化、职业化的医保监管队伍，影响监管精准性。
- 风险控制机制缺失
对医保基金的风险评估、预警和应对措施不健全，难以及时发现和化解潜在风险。
三、信息化与技术支撑不足
- 信息系统落后
多数地区未建立统一的医保信息管理平台，数据采集、分析和共享能力有限，制约了监管效率。
- 技术手段单一
依赖人工抽查病历、群众举报等方式，难以实现实时监控和精准筛查。
- “互联网+医药”监管盲区
互联网医疗服务模式（如远程医疗、第三方平台）的法规体系不健全，存在身份认证、服务资质审查等监管短板。
四、资金安全与合规风险
- 资金流向不透明
部分医疗机构通过虚报、挂床住院、药品串换等手段套取医保资金，但审核机制不完善，难以全程追溯。
- 违规操作普遍
包括超范围报销、虚假治疗、药品拆分收费等行为屡禁不止，处罚措施缺乏针对性和威慑力。
- 安全管理制度薄弱
医保基金存储、使用环节存在技术风险和管理漏洞，易被盗窃、挪用或滥用。
五、其他挑战
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人口老龄化与医疗成本上升 ：加剧医保基金可持续运行压力，导致筹资与待遇保障矛盾突出。
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政策调整带来的风险 ：医保改革深化过程中，新业态（如互联网医疗）带来的风险需及时应对。
建议 ：需完善法律法规体系，明确监管职责，加大信息化投入，提升监管能力，并建立多元化的风险防控机制，以保障医保基金安全与可持续性。
