我国医保政策在保障人民健康方面发挥了重要作用，但仍存在以下主要问题，需通过综合改革加以解决：
一、医保覆盖范围不足
- 人群覆盖不全面
城乡居民医保和职工医保的覆盖范围仍存在地区和人群差异，部分失业、农村流动人口及低收入群体参保率较低。
- 特殊群体保障缺失
学前儿童、灵活就业人员及非从业城镇居民等群体参保政策存在模糊地带，实际受益率仅约20%。
二、医保基金运行风险
- 基金收支失衡
人口老龄化加剧导致基金支付压力增大，部分地区出现基金缺口，影响低收入群体就医能力。
- 基金浪费与欺诈
存在药品高价、过度医疗及虚假报销等行为，削弱基金使用效率。
三、报销机制待完善
- 报销比例偏低
患大病或使用高价药时自费比例仍较高，部分患者因经济压力延误治疗。
- 支付方式不合理
以按项目付费为主导致医疗资源浪费和药品滥用，需向按病种付费等精细化管理转变。
四、地区政策差异显著
不同地区因财政能力不同，医保报销比例、药品目录等政策存在较大差异，影响制度公平性。
五、公众认知与参与度不足
医保政策宣传力度不够，部分群众对医保待遇、报销流程等了解有限，影响参保积极性和制度遵从度。
对策建议
- 扩大覆盖范围
加强对未参保人群的动员，完善灵活就业人员及特殊群体的参保机制，提高整体参保率。
- 调整报销政策
提高大病和药品报销比例，探索建立药品价格谈判机制，降低患者自费负担。
- 强化基金监管
完善信息化监管体系，打击药品高价和虚假报销行为，确保基金安全。
- 优化支付方式
推广按病种付费、按人头付费等多元化模式，引导合理医疗资源分配。
- 提升公众意识
加强医保政策宣传，通过社区教育、网络平台等渠道普及医保知识，提高参保意愿。
通过以上措施，可逐步完善医保制度，提升保障能力，确保医保资源更公平、高效地服务于人民群众。
