医保工作作为社会保障体系的重要组成部分，当前仍存在以下主要问题，并需从政策完善、管理优化和技术创新等多方面改进：
一、核心问题分析
- 保障范围偏窄
罕见病、特殊药品及部分创新治疗未纳入医保，导致部分患者自费比例过高。
- 报销额度不足
重大疾病治疗费用报销比例低，患者需承担高额自付费用，影响治疗及时性。
- 地区制度不统一
各地医保政策、药品目录存在差异，导致跨地区就医报销复杂。
- 基金管理风险
医保基金使用透明度低，存在滥用、欺诈等风险，削弱公众信任。
- 基层服务薄弱
社区医保管理存在人员不足、药品供应不足等问题，影响基层医疗服务质量。
二、针对性建议
- 扩大保障覆盖
-
将罕见病、重大疾病及创新药纳入医保目录；
-
推行统一居民医保制度，缩小城乡待遇差距。
- 提高报销水平
-
逐步提高门诊、住院报销比例；
-
对特殊药品、检查项目设定合理限价并补贴。
- 完善管理制度
-
建立全国统一的医保信息平台，实现电子化报销；
-
加强医保基金监管，打击欺诈行为，确保资金安全。
- 优化就医体验
-
简化报销流程，推行“一站式”服务；
-
推广按病种支付等新型支付方式，引导合理就医。
- 加强基层能力建设
-
提升社区卫生服务中心的服务能力和药品供应；
-
开展医保政策宣传，提高公众参保意识。
三、政策建议参考
-
完善政策体系 ：加快医改进程，实现基本医疗保障的广覆盖；
-
统一制度标准 ：通过立法或政策引导，建立全国统一的医保框架；
-
强化技术支撑 ：利用大数据、人工智能优化医保审核和风险防控。
通过以上措施，可有效缓解患者经济负担，提升医保制度的公平性和可持续性。
