济南市门规报销规定如下:
一、报销范围
- 普通门诊报销
职工医保参保人在定点医疗机构(含三甲)发生的普通门诊医疗费用,符合医保目录、诊疗项目及急诊、抢救标准的,可按规定比例报销。
- 门诊规定病种报销
符合济南市职工基本医疗保险办法实施细则中确定的23种门诊规定病种(如糖尿病、高血压等)的医疗费用,可申请二次支付。个人累计负担合规医疗费用超过1.2万元的部分,统筹基金按比例支付:
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超过1.2万元至20万元:统筹基金支付60%;
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超过20万元至40万元:统筹基金支付70%。
二、报销比例与起付标准
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起付标准 :1.2万元。
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报销比例 :
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一级及以下医疗机构:75%;
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二级医疗机构:70%;
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三级医疗机构:65%。
三、报销流程
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材料提交 :由单位经办人员收集参保人身份证、医疗费用发票、处方等材料,报市社保局门规现金报销窗口。
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审核结算 :社保部门审核材料后,通过指定银行将报销费用打入医保卡金融区或发放存折。
四、特殊情形
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异地就医 :已办理异地备案的常驻外地工作人员或异地退休人员,其门规病种医疗费用可办理现金报销。
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非定点医院急诊 :在定点医院发生的急诊费用可报销,但需符合相关条件。
五、其他注意事项
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年度累计限额 :门诊规定病种报销有年度累计限额,超过部分需自费。
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生育相关报销 :生育医疗费用(包括产前检查、分娩住院等)可纳入医保报销范围,具体比例和限额另行规定。
以上信息综合了济南市职工医保政策文件及最新规定,具体操作前建议咨询医保经办机构。