医疗费用合规性核查

医保审核是指医疗保障经办机构依法对定点医疗机构、定点零售药店履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况，以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查和管理活动。其核心目的是确保医疗费用符合医保政策规定，维护医保基金合理使用和参保人员权益。

一、医保审核的主要内容

1. 合规性核查

   核对医疗费用是否属于医保目录范围（药品、诊疗项目、医疗服务设施标准），是否在急诊、抢救等特殊情况下使用，以及是否符合用药合理性原则。

2. 费用明细审核

   包括划分可报/非可报项目，剔除自费项目和超出医保范围的用药，确定应赔付金额。

3. 政策适用性确认

   核实参保人员身份、医保类型及缴费状态，确认是否符合基本医疗、工伤、失业等不同医保类别的报销条件。

二、医保审核的流程与阶段

1. 初步审核（第一方审核）

   医疗机构或保险公司对医疗费用进行初步筛选，判断是否符合基本医保要求，形成审核意见。

2. 二次审核（第三方审核）

   由医保机构或独立第三方对初步审核结果进行复核，确保费用明细与病历、发票等材料一致。

3. 支付与反馈

   审核通过后，医保机构与医疗机构直接结算；若不通过，则通知申请人补充材料或解释说明。

三、医保审核与骗保的区别

医保审核不通过不等同于骗保。骗保通常指故意提供虚假材料或重复报销等违法行为，而审核不通过可能因材料不全、费用超标或政策不符等原因导致。医保基金通过严格审核机制防范欺诈，同时为参保人员提供医疗费用补偿。

四、医保审核的重要性

1. 维护基金安全

   通过剔除不合理费用，防止基金被滥用或盗用。

2. 保障参保权益

   确保符合条件的人员及时获得医疗费用报销，避免因政策误解导致拒赔。

3. 促进医疗规范

   促使医疗机构规范诊疗行为，降低医疗成本。

医保审核是医疗保障体系中的重要环节，既保障基金合理使用，又维护参保人员合法权益。若对审核结果有疑问，建议及时与医保机构沟通。