事前预警、事中纠偏、事后分析

医保智能审核系统是运用人工智能和大数据技术，对医保基金使用进行全流程监管的信息化平台。其核心功能涵盖事前风险预警、事中智能纠偏和事后深度分析，旨在提升医保基金使用效率，防范欺诈行为，并推动医疗服务规范化和精细化。以下是具体介绍：

一、核心功能

1. 事前风险预警

   实时监测医嘱、病历及收费数据，自动识别超医保支付标准、负面清单违规等异常行为，提前预警干预，避免资金流失。

2. 事中智能纠偏

   内置国家省市医保规则库与临床路径库，自动拦截分解住院、低标准入院、超限用药等违规操作，合规率提升90%以上，降低扣款风险。

3. 事后深度分析

   一键生成多维度分析报告，精准定位违规高发科室或医生，为成本管控和绩效考核提供科学依据。

二、技术架构

• 分布式架构 ：分为前端展示层、后端处理层和存储层，保障系统高并发处理能力。

• 技术栈 ：前端采用Vue.js、ElementUI，后端基于Java、SpringBoot，数据库使用MySQL、Redis。

三、应用价值

1. 控制医疗费用不合理增长

   通过实时监控和智能分析，遏制医疗费用过快上涨，规范医疗行为。

2. 提升监管效率

   自动化处理海量数据，减少人工审核成本，3天完成零星报销审核，缩短群众等待时间。

3. 促进医保管理转型

   实现从单向管理向共同治理转变，通过BI分析优化医保政策，提升政府监管效能。

四、典型应用案例

• 德格县案例 ：通过OCR智能审核系统，将零星报销时限缩短至10个工作日，累计服务800余名群众。

• 深圳案例 ：Eric系统实现医保实时监控与智能分析，降低基金运行风险。

五、关键支撑技术

• 规则引擎 ：实时分析医嘱、处方等数据，支持自定义规则配置。

• BI商业智能 ：提供可视化报表，直观展示违规行为分布及占比。

通过以上功能与技术，医保智能审核系统不仅提升了医保资金使用安全性，还推动了医疗行业向精准化、智能化管理转型。