医保审核人员主要负责对医疗费用进行审核，确保其符合医保政策和规定的范围。
医保审核人员的职责具体包括以下几个方面：
-
费用审核：
- 医疗费用合规性：审核医疗费用是否符合医保政策和规定的支付范围，包括药品、诊疗项目和医疗服务设施等。
- 报销比例核定：根据医保政策，核定医疗费用中个人自付和医保基金支付的比例。
-
病历审核：
- 病历完整性：审核病历资料是否完整、准确，包括病历记录、诊断证明、检查报告等。
- 诊断准确性：审核诊断是否符合医保支付条件，是否存在不合理的诊断或过度医疗的情况。
-
政策执行：
- 医保政策宣传：向医疗机构和参保人员宣传医保政策，确保其了解并遵守相关规定。
- 违规行为处理：对违反医保政策的行为进行调查、处理，包括追回违规费用、处罚相关责任人等。
-
数据分析：
- 医疗费用分析：对医疗费用数据进行分析，发现异常情况或不合理费用，为医保政策的调整提供依据。
- 风险预警：建立风险预警机制，及时发现和处理可能存在的医保欺诈、滥用等风险。
-
沟通协调：
- 医疗机构沟通：与医疗机构进行沟通，解答其在医保政策执行过程中的疑问，协调解决争议问题。
- 参保人员服务：为参保人员提供医保政策咨询、费用报销指导等服务，解决其在医保使用过程中的问题。
通过以上职责的履行，医保审核人员能够确保医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，促进医疗服务的规范发展。
