湖北省医保智能审核规则主要包含以下核心内容，综合了药品目录限定、费用合理性及医疗机构行为规范等多方面要求：

一、药品目录限定规则

1. 限儿童用药

   根据2021年药品目录，对仅限儿童、新生儿、住院、门诊、工伤保险、生育保险、急救、器官移植等特定场景使用的药品进行报销审核。

2. 限新生儿用药

   严格审核限新生儿支付的药品报销合理性，同样依据2021年药品目录限定条件。

3. 限住院用药

   对住院期间统筹基金支付的药品进行合理性审核，防止门诊或门诊后用药违规纳入报销。

4. 限生育保险用药

   仅对生育保险支付的药品报销进行审核，城乡居民医保不参与此规则。

二、费用合理性审核规则

1. 违反限定适应症用药

   审核药品使用是否与《药品目录》限定适应症及条件一致，防止超范围用药。

2. 限定医院类型级别

   根据药品目录备注的医疗机构级别要求（如二级及以上医院限定的药品）进行审核。

3. 费用日期不在住院期间

   检测费用发生日期是否在住院期间，避免出院后用药报销。

4. 超限定频次用药

   审核诊疗项目在时间区间内的使用频次是否合规。

三、医疗机构行为规范规则

1. 性别限定用药

   对医保目录中具有性别使用特点的药品和项目进行专项审核。

2. 自费药品违规报销

   严格区分基本医疗保险、工伤保险、生育保险等不同基金支付范围，防止自费药品纳入报销。

四、审核流程与分类

• 审核周期 ：定点医疗机构每月15日推送结算数据至智能审核系统，系统每月16日进行初审，17日前完成核查。

• 违规分类 ：根据违规程度分为明确违规、高度疑似、轻度疑似三类。

• 处理措施 ：系统自动拦截违规费用，人工复核后通过或退回定点机构。

五、其他注意事项

• 城乡居民医保不参与药品目录限定和住院报销审核；

• 定点医疗机构需定期接受医保智能审核培训，确保规则执行到位。

以上规则通过系统自动化与人工复核相结合的方式，实现医保基金的高效监管，保障基金安全与合理使用。