医保智能监管系统的审核流程通常包括自动审核和人工复核两个主要环节，具体流程如下：

一、自动审核流程

1. 数据采集与预处理

   系统从医保结算系统、医院信息系统等渠道采集患者信息、医疗费用明细、药品信息等数据，并进行数据清洗、去重和格式化处理，确保数据质量。

2. 规则匹配与异常标记

   系统根据医保政策、诊疗规范及费用标准，自动比对数据，标记异常情况（如药品超量、诊疗项目不合理、费用超标等），并将疑点单据推送至定点医药机构。

3. 分级分类处理

   • 刚性违规 ：系统直接拦截违规单据，医保局直接扣罚；

   • 疑似违规 ：系统暂停扣罚，进入1个月申诉期，医疗机构需在5号前提交申诉材料。

二、人工复核流程

1. 接收与初步审核

   定点医药机构通过系统接收疑点单据，审核人员登录【经办机构智能审核】模块，查看系统推送的违规内容，录入初审信息并完成审核。

2. 逐条/批量处理

   • 逐条审核 ：支持单条查看疑点、录入审核意见并提交；

   • 批量审核 ：可一次性处理100个重复疑点，提升效率。

3. 审核结果反馈

   • 违规处理 ：初审通过的违规单据进入申诉环节，医疗机构需提供证明材料；

   • 正常处理 ：初审正常的单据直接关闭审核流程。

三、审核结果应用

• 基金扣罚 ：刚性违规金额直接从医保基金中扣除；

• 统计分析 ：系统记录审核日志，用于医保基金审计、政策优化及医疗机构绩效评估。

四、技术保障与规范要求

• 数据安全 ：严格保护患者隐私，确保数据传输加密；

• 规则更新 ：系统定期更新医保规则库，适应政策调整；

• 质量监督 ：医保部门定期检查医疗机构数据治理、审核流程合规性。

通过“自动审核+人工复核”的机制，医保智能监管系统实现事前预防、事中控制和事后追责，有效保障医保基金安全。