加强管理，规范操作

根据医保部门检查反馈及医院实际情况，现就医保自纠自查及整改措施报告如下：

一、存在的主要问题

1. 参保住院患者管理不规范

   存在住院病人“医保”标志不齐全、冒名住院、分解住院等问题，部分科室对医保政策理解偏差，导致违规操作。

2. 医疗费用不合理使用

   包括无指征检查、“套餐式”检查、过度医疗（如小病大治）、使用自费药品比例超标（目录外服务项目占比15%以上）等。

3. 医保服务流程不完善

   病历管理不规范（如中医治疗项目未明确记录）、收费结算不透明、押金退还不及时等。

4. 制度执行不到位

   部分员工对医保政策认知不足，存在侥幸心理，导致借用、盗用医保卡等违规行为。

二、整改措施

1. 强化参保住院管理

   • 严格住院标准，杜绝冒名、分解住院现象，实行因病施治。

   • 完善住院登记制度，确保医保标志齐全，使用绿色床头卡和医保专用章。

   • 加强出院管理，临床治愈患者及时出院，严禁压床住院。

2. 规范医疗费用管理

   • 严格审核检查项目，禁止无指征检查，控制“套餐式”收费。

   • 优化用药管理，优先使用医保目录内药品，目录外药品需经患者签字同意。

   • 控制目录外服务项目费用占比不超过15%，建立专项监管机制。

3. 完善医保服务流程

   • 规范病历书写，中医治疗项目需明确记录治疗部位和时间。

   • 实现医保服务标准化、制度化，建立“护士长收费负责制”。

   • 加强押金管理，明确退还流程，保障患者权益。

4. 加强制度执行与培训

   • 修订医保管理制度，明确各岗位职责，建立奖惩机制。

   • 定期组织医保政策培训，提高员工合规意识，杜绝违规操作。

   • 设立医保联络员，加强部门协作，形成层层监管体系。

三、保障措施

• 领导责任 ：成立医保工作领导小组，明确分工，定期召开会议部署工作。

• 技术支持 ：利用信息化系统实时监测医保使用情况，辅助违规预警。

• 监督检查 ：主动配合医保部门检查，及时整改发现的问题。

通过以上措施，医院将进一步加强医保管理，规范医疗服务行为，确保基金安全运行，提升医保服务质量。