根据医保检查及自查结果，我院在医保工作中存在以下主要问题，已结合原因分析提出整改措施：
一、医保政策执行不规范
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医保标识与材料问题
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部分住院患者病历中“医保”标志不齐全，中医治疗项目（如推拿、针灸）未标注治疗部位和时间。
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部分门诊用药、诊疗项目存在超量或不合理使用现象，如小切口手术收取大换药费用。
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费用核算与票据管理问题
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存在多计费、漏计费、用药不规范（凭经验用药）及对抗菌药物滥用情况。
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部分病历与实际病史不符，存在虚构病种、病程记录不准确等问题。
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二、管理制度落实不到位
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人员培训与意识不足
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部分医护人员对医保政策掌握不全面，未及时更新知识，导致违规操作（如未在系统中请假、病历填写随意）。
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新入职员工医保培训流于形式，缺乏考核机制。
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流程规范缺失
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门诊未严格核对医保卡、证件，存在代刷卡、处方未加盖医保专用章等违规行为。
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住院管理不规范，如出院/入院时间与医嘱时间不符、病历信息录入错误。
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三、监督与整改机制不完善
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内部监督薄弱
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未建立实时费用监测机制，对超定额费用预警不及时。
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对违规行为处罚力度不足，存在“知错不改”现象。
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整改措施滞后
- 部分问题整改后未进行复查，导致同类问题反复出现。
四、其他问题
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医保政策宣传不足 ：参保人员对医保待遇、自费项目认知度低，导致就医时主动规避政策。
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信息系统管理问题 ：收费端密码保护不严，存在信息泄露风险。
总结与建议
医保工作需以政策为核心，以规范为基础，以监督为保障。建议从以下方面入手：
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加强医保政策培训，建立定期考核机制，提升全员医保意识。
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完善费用审核流程，利用信息系统实时监控异常费用，建立奖惩机制。
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强化内部监督，对违规行为零容忍，定期开展专项检查。
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持续优化服务流程，通过患者教育降低政策认知门槛。
通过以上措施，确保医保基金安全、合理使用，提升医疗服务质量。
