医嘱未双签名的原因可从制度、人员和管理三个层面综合分析，具体如下：

一、制度层面原因

1. 交接班制度落实不到位

   医嘱交接时未严格核对信息，导致后续执行人员对医嘱内容理解偏差。

2. 转抄医嘱未双人核对

   医嘱转抄过程中缺少双人核对机制，易出现文字错误或遗漏。

3. 药品管理不规范

   • 药品标签字迹模糊、字体过小，导致核对困难；

   • 药品重复使用或耗材管理混乱，增加执行风险。

二、人员层面原因

1. 工作疏忽与遗忘

   护士因工作繁忙、注意力不集中或急事遗忘签字；

   医生未及时告知护士医嘱或未完成签字。

2. 职业素养不足

   部分护理人员慎独精神差，未严格执行查对制度；

   医护人员对医嘱重要性认识不足，存在侥幸心理。

三、管理层面原因

1. 培训与教育不到位

   新员工培训不全面，对医嘱执行规范理解偏差；

   定期警示教育不足，未强化责任意识。

2. 工作环境与设备问题

   • 打印机未及时加粉或药品标示不清，影响医嘱获取效率；

   • 重点人群管理不到位，如意识障碍患者病情变化未及时沟通。

改进措施建议

1. 完善制度保障

   强化交接班和转抄医嘱的双人核对制度，明确责任分工；

   定期开展药品管理专项检查，规范标签使用。

2. 加强人员管理

   提高护理人员职业素养，强化慎独意识；

   建立医嘱执行考核机制，将双签名执行情况与绩效挂钩。

3. 优化工作环境

   定期维护医疗设备，确保医嘱信息及时获取；

   加强重点人群监测，建立信息化预警机制。

通过多维度分析及针对性改进，可有效降低医嘱未双签名的发生率，保障医疗安全。