南京门特报销最新政策解读
一、政策依据
- 《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（宁医发〔2022〕98号）1
- 《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）1
- 《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）1
二、政策主要内容
（一）病种保障范围
- 职工基本医疗保险：包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病等13类病种1。
- 城乡居民基本医疗保险：包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、儿童苯丙酮尿症、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等17类病种3。
（二）病种待遇标准
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职工基本医疗保险：
- 在职职工基金支付比例为92%
- 70周岁（不含）以下退休（职）人员基金支付比例为95%
- 70周岁（含）以上退休（职）人员基金支付比例为96%
- 新中国成立前老工人基金支付比例为100%1
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城乡居民基本医疗保险：
- 老年居民、其他居民基金支付比例为80%
- 学生儿童、大学生基金支付比例为85%1
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大病保险待遇：门诊特殊病种在基本医疗保险保障基础上，发生的个人自付医疗费用纳入大病保险保障范围，按规定享受职工和居民大病保险待遇1。
（三）定点服务管理
- 门诊特殊病种认定机构：具有门特病种认定资格的医疗机构应按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门特予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案1。
- 门诊特殊病种就诊机构：实行门诊特殊病种定点管理，符合条件定点医疗机构可自愿申请为门诊特殊病种的治疗机构，由市、区医保经办机构评估核验，经各分局申请，并由市医保局审核公示后，纳入门诊特殊病种定点治疗机构管理1。
- 异地就医结算流程：办理异地就医备案的长期异地居住人员、临时外出就医人员（含转外就医人员），可在南京市医疗保障局网上办事大厅或“我的南京”APP线上办理门诊特殊病种备案1。
三、其他事项
- 本通知自2023年1月1日起执行1。
四、2023年南京门特报销新规定
- 报销限额提高：每人每年的报销限额从之前的2000元提高到了4000元4。
- 新增报销项目：增加了法律咨询费、心理咨询费等新的报销项目4。
- 报销申请流程简化：简化了门特报销申请流程，缩短了报销审核时间4。
以上是南京门特报销的最新政策解读，希望能对您有所帮助。如有具体问题，建议直接咨询当地医保部门。
