医保报销的资金来源涉及两个主要账户: 统筹基金 和 个人账户 ,具体如下:
一、统筹基金
-
资金来源
统筹基金由 用人单位和职工共同缴纳的医保费用 构成,单位缴费比例通常为工资的8%-10%,职工个人缴费比例约为2%。这些资金汇总后形成统筹基金池,用于支付参保人员的基本医疗费用。
-
支付范围
统筹基金覆盖门诊、住院、特殊门诊(如恶性肿瘤、急诊抢救)等费用,但需符合医保目录(诊疗、药品、耗材目录)及起付线标准。例如,职工住院花费1000元,个人先自付200元,剩余800元由统筹基金报销。
二、个人账户
-
资金来源
个人账户由职工个人缴费(约工资的2%)和单位缴费的30%共同组成。个人账户资金属于职工个人所有,可用于支付门诊费用、药店购药等小额支出。
-
支付范围
个人账户资金优先用于支付门诊费用,不足部分需自费。政策允许将个人账户资金用于配偶、父母、子女的医疗费用。
三、报销流程与原则
-
自付与报销比例 :医保费用分为甲类(全额报销)、乙类(先自付10%-20%再报销)和丙类(自费)三类,具体比例因地区政策而异。
-
先行垫付与追偿机制 :对于依法应由第三人负担的医疗费用,医保可先行垫付,后续向第三人追偿。
四、特殊情况说明
-
商业医疗保险 :若参保人员同时缴纳商业医疗保险,部分费用可能由保险公司直接赔付,与医保统筹基金和个人账户并行。
-
无账户影响报销 :个人账户余额不足时,不影响统筹基金的报销比例,但需自付起付线后的费用。
综上,医保报销的资金来源是 社会保险基金(统筹基金和个人账户) ,具体使用规则因费用类型和医保类型而有所不同。