医保第三方飞检是指国家医保局委托第三方机构对定点医疗机构和零售药店进行突击检查，以规范医保基金的使用。以下是医保第三方飞检的主要检查内容和特点：
一、主要检查内容
诊疗行为合规性
- 检查医疗机构是否按照规定进行疾病诊断和治疗，是否存在不必要的检查、检验或药品使用。
- 审核病历记录的真实性和完整性，包括诊疗过程的合理性和规范性。
医疗服务收费规范性
- 核查医疗服务收费标准是否符合规定，是否存在超标准收费、重复收费或分解收费等问题。
- 检查是否存在虚构医药服务项目、伪造或变造资料等违规行为。
药品和设备使用
- 检查药品的使用是否合理，是否存在超适应症用药或串换药品的情况。
- 审核医疗设备的使用是否符合规定，是否按照成本效益原则进行采购和使用。
医保基金支付合规性
- 检查医保基金的使用是否严格按照医保政策执行，是否存在将非医保支付范围的项目纳入医保结算的情况。
重点领域
- 近年来，飞检范围不断细化，新增了肿瘤、麻醉、重症医学等领域，同时对心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等领域进行重点检查。
二、飞检的特点
突击性与全面性
- 飞检采取“四不两直”方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。这种方式让被检机构无法提前准备，更真实地反映日常运营的合规性。
覆盖范围广
- 检查内容覆盖医保基金使用的全流程，包括诊疗行为、收费规范、病历管理、药品耗材采购等环节，甚至细化到“同一时间考勤与住院记录冲突”等细节。
问题清单化
- 国家医保局制定了对照自查的问题清单，各地医保部门结合本地政策进行细化，形成本地化清单，指导自查自纠和飞检工作。
三、政策背景与趋势
医保飞检是加强医保基金监管的重要手段，近年来监管范围不断扩大，从医疗机构延伸到零售药店，检查领域持续细化。2025年新增了肿瘤、麻醉、重症医学等领域的检查，体现了对重点领域和典型问题的关注。
总结
医保第三方飞检通过突击检查和全面覆盖的方式，旨在规范医保基金的使用，打击违规行为，确保医保资金的安全和合理使用。医疗机构和零售药店需加强对诊疗行为、收费规范、药品设备使用等方面的管理，避免因违规操作而受到处罚。
