医保飞行检查(飞行检查)是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。这种检查方式的特点是“以上查下、交叉互查”,即由被检查地方的上一级医保行政部门组织,采取不同行政区域交叉互查的方式开展,以确保检查更加客观公正。
飞行检查的标准和内容主要包括以下几个方面:
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医保内控管理情况:包括内部管理制度是否健全,执行是否到位,内部控制流程是否合理有效等。
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财务管理情况:如财务报表的真实性、准确性,以及是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规行为。
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药耗集中带量采购执行情况:检查医疗机构是否按规定参与药品和医用耗材的集中采购,并按照约定的价格和服务条件进行采购和使用。
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全国统一的医保信息业务编码应用情况:确保所有医保相关的信息都采用国家标准编码,便于数据交换和监管。
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医疗服务行为和收费行为:重点聚焦于医学影像检查、临床检验、康复等领域,检查是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查等行为。
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零售药店的检查:包括是否存在将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品的行为,空刷、盗刷医保凭证,伪造或变造医保药品进销存票据和账目等。
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医保经办机构内控管理:包括对定点医药机构和参保人申报费用的日常审核、支付及核查情况,DRG/DIP付费方式下的年度预算额度确定情况,智能审核系统的使用情况等。
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追溯以往问题整改情况:对于之前已经检查过并发现问题的机构,会进行“回头看”,确认这些问题是否得到了有效的整改。
飞行检查强调的是突击性和不可预测性,旨在发现潜在的问题和漏洞,防止欺诈骗保行为的发生,并促使各定点医药机构加强自我管理和规范服务。飞行检查还会结合大数据筛查、追溯码技术锁定问题机构,实施精准打击。通过这些措施,可以有效地维护医保基金的安全和合理使用。