人工复审智能筛选

关于医保监管中的人工审核，综合相关信息整理如下：

一、人工审核在医保监管中的定位与作用

1. 智能审核的补充与校准

   智能审核通过规则库和算法筛查疑点数据，但存在规则碎片化、审核人员能力不足等问题。人工审核则对智能系统标记的疑点进行二次确认，确保准确性。

2. 全流程风险防控

   人工审核贯穿医保支付全流程，包括初审、复审、合议、终审等环节，可拦截超医保支付、重复收费等违规行为，保障基金安全。

二、人工审核的主要工作内容

1. 疑点数据复核

   对智能系统筛选出的异常数据（如费用过高、用药不合理等）进行详细核查，结合病历、检验报告等佐证材料判断合规性。

2. 政策执行监督

   确保医疗机构严格遵循医保政策，例如检查是否存在重复开药、分解住院等违规行为，通过历史数据对比分析异常模式。

3. 费用合理性评估

   结合医疗技术规范和物价信息，评估医疗费用的合理性，避免“假阳性”或“假阴性”审核。

三、人工审核的优化措施

1. 与智能审核协同

   采用“四结合”机制：智能初审+人工复审+异地审核+专家会诊，提升审核效率和准确性。

2. 标准化流程管理

   制定统一的审核规范和复核标准，减少人为差错，例如通过信息化系统实现审核轨迹可追溯。

3. 专业能力提升

   加强审核人员培训，提升医学逻辑、数据分析及医保政策理解能力，同时建立案例库辅助决策。

四、典型案例参考

玉门市医保局通过人工审核发现11家医疗机构存在超医保支付用药、重复收费等问题，线下追回违规资金4.04万元。龙州县中医医院则通过第三方人工审核服务项目，强化医保基金使用监管。

人工审核在医保监管中扮演着“二次确认”和“风险防控”的关键角色，需与智能审核形成互补，共同构建多层次的基金监管体系。