医保审核流程根据应用场景不同可分为机构定点审核、医疗费用报销审核及基金监管审计三个主要环节，具体步骤如下：

一、机构定点审核流程

1. 提交申请材料

   医疗机构需提交《定点机构申请表》、营业执照、执业许可证、GSP认证资格等材料。

2. 医保部门审核与实地考察

   医保部门对材料进行初步审核，并组织人员实地考察机构资质、服务能力等。

3. 审批与公示

   经局务会议研究确定定点资格后，通过政府公示平台向社会公告。

二、医疗费用报销审核流程

1. 医疗机构提交资料

   住院患者需提供住院病历、费用清单、诊断证明等材料。

2. 医保部门审核

   审核内容包括病种是否在医保范围内、治疗规范、费用合理性等。

   • 主动监督 ：对治疗前处方、检查项目进行事前审核，剔除自费药品和超标准项目。

   • 被动监督 ：对已发生的费用进行抽样检查或专项审计。

3. 审核结果处理

   符合政策的费用进入结算流程，不符合政策的部分退回医疗机构。

三、医保基金监管审计流程

1. 审前准备

   收集医保政策法规、被审计单位财务数据等资料，组建专业审计团队。

2. 现场审计

   • 审查财务账目、报销凭证，核实收支真实性。

   • 实地检查医疗机构药品库存、诊疗服务价格等。

   • 与患者交流报销情况，核实信息真实性。

3. 审计报告与整改

   整理审计证据，编制报告并与被审计单位沟通，提出整改建议。

四、其他注意事项

• 内部审核机制 ：医疗机构需建立医保内部审核流程，包括医生开具医嘱、医保办审核、费用结算等环节。

• 政策宣传与培训 ：医保工作人员需定期学习政策，确保审核准确性。

以上流程均需结合信息化系统（如金保系统、医保服务平台）实现自动化处理，同时强化人工复核与实地核查，保障医保资金合理使用。