沪惠保作为一款普惠型商业补充医疗保险，其核心特点之一是“主动理赔”，即在符合条件时无需被保险人主动申请即可获得赔付。以下是具体说明：

一、主动理赔的核心优势

1. 无需主动申请

   若被保险人因疾病或意外产生符合条款的医疗费用，保险公司会主动审核并完成赔付，无需被保险人提交理赔申请。

2. 快速响应机制

   上海市保险同业公会等机构推动沪惠保实现“主动理赔”，通过技术手段优化审核流程，缩短赔付周期。

二、理赔条件与范围

1. 保障范围

   主要覆盖特定住院自费医疗费用、高额药品费用（含质子/重离子治疗）及特定门诊手术费用。

2. 年免赔额与赔付比例

   • 基础免赔额为1.2万元/年，连续投保两年且无理赔可享优待免赔额1万元/年。

   • 超出免赔额部分按约定比例赔付，例如报销比例可达80%-100%。

3. 特殊条款

   • 未使用上海医保实时结算的医疗费用需先完成医保报销后申请。

   • 特药报销有明确限制：单次处方药剂量不得超过一个月用量，超出部分不予报销。

三、理赔流程与效率

1. 线上服务

   支持通过官方渠道或合作平台提交理赔材料，部分案例显示审核时效缩短至1-2个工作日。

2. 案例参考

   例如，4.8万元诊疗费仅赔付185元，主要因免赔额未触发。

四、社会影响与反馈

自2022年上线以来，沪惠保已覆盖超450万人参保，年赔付金额超2亿元，赔付效率和服务质量持续优化。政府指导下的九大保险公司联合承保机制，有效提升了理赔协同性和客户满意度。

沪惠保通过主动理赔、简化流程和高效服务，成为上海多层次医疗保障体系中的重要补充。