医保协议管理工作是规范医疗服务行为、保障医保基金安全的核心环节，主要包含以下核心内容：

一、定点准入管理

1. 严格新增机构审核

   通过现场评估、专家评审等全流程管理，确保医疗机构或零售药店符合医保定点资质要求。例如，宣州区2024年通过3次专家评审，新增7家医疗机构和15家零售药店。

2. 动态调整机制

   定期对定点机构进行复审，根据评估结果调整服务协议，淘汰不符合要求的机构。

二、协议履行管理

1. 规范服务行为

   要求医疗机构执行“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，通过协议条款约束诊疗行为。

2. 全流程线上化

   实现医保服务协议签订、续签等业务的线上办理，提高效率。宣州区2024年实现596家医药机构全线上“网签”。

三、费用审核与结算管理

1. 严格费用审核

   对医保报销申请进行细致审核，拒绝不符合条件的费用支付，并对违规行为采取管理措施。

2. 精细化结算机制

   包括DIP清算、门诊慢特病管理等专项结算，确保基金使用精准高效。

四、监督管理与评估

1. 强化日常监督

   通过突击检查、不定期评估等方式，监督机构是否合规履行协议，严查违规操作。

2. 绩效考核与奖惩

   将协议履行情况纳入医疗机构绩效考核，对违规机构进行处罚，对合规机构给予激励。

五、政策宣传与培训

1. 定期政策解读

   举办线上线下培训会，解读医保新政策，提升机构经办人员和参保群众对医保政策的理解。

2. 提升服务能力

   通过培训提高机构经办效率和服务质量，确保参保群众便捷享受医保服务。

六、其他关键措施

• 统一协议范本 ：河南省医保局推行全省统一的协议模板，规范协议内容。

• 细化考核指标 ：如天津市医保局将医师药师行为与协议考核挂钩，强化日常监管。

通过以上措施，医保协议管理既保障了参保人员权益，又促进了医疗服务的规范化和高质量发展。