上海医保报销规则主要包括以下几个方面:
-
门急诊报销:参保人员在门诊急诊(含家庭病床)所发生的费用,一年内医疗费用累计超过起付标准的部分,由城乡居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。具体支付比例根据不同级别的医疗机构而定,在社区卫生服务中心(或一级医疗机构)为70%,在二级医疗机构为60%,在三级医疗机构为50%。对于村卫生室门诊就诊的医疗费用,不计入起付标准,由城乡居民医保基金支付80%。
-
住院报销:对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用,设起付标准。超过起付标准的部分,由城乡居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。起付标准因医疗机构级别不同而有所区别,一级医疗机构为50元,二级医疗机构为100元,三级医疗机构为300元。不同年龄段和特殊情况的人员在不同级别医疗机构的报销比例也有所不同,例如60周岁及以上人员和重残人员在社区卫生服务中心(或一级医疗机构)住院的支付比例为90%,而在三级医疗机构为70%。
-
大病报销:在一个年度内,参保人员患病住院(含门诊特定疾病),在基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担部分的医疗费用,累计超过2万元以上、30万元以下部分,纳入城乡居民大病保险给付范围。具体给付比例分为三个档次:2万元以上至10万元(含)以下部分,给付50%;10万元以上至20万元(含)以下部分,给付60%;20万元以上至30万元(含)以下部分,给付70%。
-
报销流程:居民需要携带必须材料,到受理中心申请零星报销。受理中心前台收件,符合条件当场受理。受理中心将信息录入系统,材料移交区医保中心。区医保中心审核通过则利用银行卡或邮汇方式支付。
-
报销条件:参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天,以个人身份参保缴费满6个月);病种符合“基本医疗保险住院病种目录”;资料完备。
-
报销材料:门急诊医疗费报销申请需要提供有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件等。其他类型的报销如留院观察费用报销、门诊大病医疗费零星报销等也有相应的材料要求。
以上就是上海医保报销的主要规则和流程。需要注意的是,具体的报销比例和起付标准可能会随着政策的变化而有所调整,请以最新的官方公告为准。