以下是 2025 年临沂市医保政策的部分内容：
城乡居民医保
- 缴费标准：普通居民个人缴费标准为每人每年 400 元，学生群体（包括全日制普通高等学校学生、技工院校学生、中小学生）个人缴费标准为每人每年 380 元，财政补贴每人每年 670 元。
- 集中缴费期：2024 年 9 月 1 日至 2024 年 12 月 31 日为集中缴费期。集中缴费期内参保缴费的，居民医保待遇享受期为 2025 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日。
- 激励约束政策：
- 激励政策：对连续参加居民医保满 4 年的参保人员，之后每连续参保缴费 1 年，提高居民大病保险（不含大病特药、罕见病用药，下同）最高支付限额 3000 元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额 3000 元。累计提高总额度不超过临沂市居民大病保险封顶线的 20%（临沂市居民大病保险最高支付限额是 40 万元，激励机制 “奖励” 后最高支付限额累计是 48 万元）。
- 约束政策：自 2025 年起，对未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期 3 个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保 1 年，在固定待遇等待期基础上增加 1 个月待遇等待期。参保人可通过缴费修复待遇等待期，每多缴纳 1 年可减少 1 个月待遇等待期（固定待遇等待期不变）；连续断缴 4 年及以上的，修复后待遇等待期（含固定等待期）不少于 6 个月。
- 门诊待遇：参保居民在县域内乡镇卫生院、社区卫生服务中心及区域内一体化管理卫生室，以及市域县外的乡镇卫生院、社区卫生服务中心发生的一般诊疗费和医药费用不设起付线，年度报销限额 300 元。2024 年 10 月 1 日起，市内普通门诊政策范围内报销比例提高到 65%，高血压和糖尿病门诊用药报销比例提高到 75%。
- 住院待遇：参保居民在市内一、二、三级定点医疗机构的首次住院起付线分别为 200 元、400 元、800 元，当年度第二次及以后住院的起付线实行减半，分别为 100 元、200 元、400 元。市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内住院起付线以上的报销比例分别为 90%、85%、72%、60%。年度最高支付限额为每人 15 万元。市外就医：省内就医无需备案手续，省外就医需办理备案手续。市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用个人先自付比例均为 10%，住院执行市内三级定点医院的医保待遇。
职工医保
- 缴费标准：自 2025 年 1 月起，用人单位缴费比例为 8%，其中机关事业单位按 7.3% 缴费；灵活就业人员可以选择按 6.6%（不建立个人账户）或按 8.6%（其中 2% 划入个人账户）缴纳职工医保费。享受退休人员基本医保待遇的最低缴费年限统一为男职工累计 30 年、女职工累计 25 年。
- 住院待遇：参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，年度起付标准分别为 300 元、500 元、800 元（市内定点中医医疗机构住院起付标准较同级下降 20%）；一个医疗年度内第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准。职工住院统筹基金最高支付限额统一提高到 20 万元。年度起付标准以上、10 万元以下的住院费用，医保政策范围内统筹基金支付比例一级、二级、三级定点医疗机构分别为 90%、85%、80%（退休人员 95%、92.5%、90%），10 万元以上、最高支付限额以下的统筹基金支付比例统一为 90%（退休人员 95%），最高不超过 95%。
- 门诊慢特病和普通门诊统筹待遇：2024 年 1 月起，门诊慢特病（包括门诊药品单独支付病种）待遇的年度累计起付标准为 600 元，年度起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢特病费用的医保政策范围内统筹基金支付比例，执行市内三级定点医疗机构的住院支付比例，年度最高支付限额与住院合并计算。2025 年 1 月起，执行全省统一的门诊慢特病基本病种目录和认定标准，临沂市现行职工医保政策超出省规定基本病种目录范围的，全部过渡到通过普通门诊统筹制度等渠道予以解决。
- 异地就医待遇：对临时外出人员在市外就医地发生的住院、门诊慢特病、普通门诊医疗费用个人先行自付比例统一为 10%，住院由统筹基金按市内三级定点医疗机构标准报销，异地报销金额与我市报销金额合并计算。异地长期居住人员在备案地就医结算时，执行参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额等报销待遇政策。
