医保协议管理是指基本医疗保险经办机构根据管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议并进行相关管理的措施，是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。以下是具体介绍：
管理内容
- 协议签订：符合条件的医药机构提出定点申请，经办机构受理后组织评估，对评估合格的医药机构，与其就医疗保障服务协议进行协商谈判，达成一致后双方自愿签订医保服务协议，并向社会公布相关信息。
- 协议履行监管：包括对定点医药机构申报费用建立规范的初审、复审两级审核机制，通过医保信息系统对申报费用进行全覆盖初审，对初审通过费用随机抽查复审。同时，加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，构建多种检查模式相结合的全方位检查体系，监督检查重点包括医药机构诱导参保人员住院、盗刷和冒用社保卡、伪造票据、协助套取基金、虚记费用等行为。
- 绩效考核：制定科学合理的考核评价指标体系，年终对定点医药机构的服务质量、医保管理、费用控制等方面进行综合考核评价，并根据考核结果进行奖惩，激励其提高服务水平和管理质量。
- 信息变更与档案管理：定点医药机构信息如有变更，需按规定流程办理变更手续。同时，经办机构会对协议管理过程中的相关资料进行档案管理，确保档案资料的完整性和可查性。
违规处理
- 完善退出机制：明确各类违约行为对应的处理措施，如限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等。对于定点医疗机构，如通过伪造医疗文书等方式虚构医疗服务骗取医保基金、为非定点机构提供费用结算等行为，一律解除服务协议；对于定点零售药店，如伪造虚假凭证骗取基金、将非医保目录项目按目录内项目申报结算等行为，也将解除服务协议。被解除服务协议的定点医药机构，3 年内不得申请医保定点。
- 处罚措施：对查实违规的定点医药机构，严格按照协议约定进行处罚。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节给予停止 1 - 5 年医保结算资格的处理，并通报卫生健康行政部门；对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。涉嫌违法犯罪的，移交相关部门依法追究刑事责任。
意义
医保协议管理既能保障医保基金合理使用、安全运行，又能规范定点医药机构服务行为，促进医药机构健康可持续发展，还能为参保人员提供更加优质、高效的医疗保障服务，维护参保人员的合法权益，对医疗保障事业的高质量发展具有重要意义。
