医院医保内审工作机制方案是医疗机构为确保医保基金规范使用而建立的内部监督体系，核心亮点包括： 全流程风险防控、智能审核系统应用、多部门协同监管、违规行为动态预警，通过制度化、信息化手段实现医保基金精细化管理。
-
组织架构与职责分工
设立专职内审部门，由分管院长直接领导，配备医保、财务、临床专家组成审核小组。明确医保办、医务科、药剂科等部门的协作职责，形成"审核-反馈-整改-复查"闭环管理链条，重点核查诊疗合理性、收费合规性及药品耗材使用规范性。 -
智能审核与人工复核结合
部署医保智能监控系统，对电子病历、费用清单等数据实时抓取分析，自动识别超限用药、分解住院等12类高风险行为。人工复核采用"双盲交叉审核"模式，每月按不低于10%的比例抽检病历，对DRG付费病例、高值耗材使用实施100%专项审核。 -
动态预警与风险处置
建立红黄蓝三级预警机制：蓝色预警发送科室自查说明，黄色预警约谈责任人并扣减绩效，红色预警移交纪检监察部门。开发医保基金使用风险热力图，按季度发布科室风险排名，对连续3个月高风险科室启动驻点审计。 -
培训与长效改进机制
每季度开展医保政策法规、典型案例培训，新入职医务人员需通过医保知识考核。内审结果纳入科室绩效考核，整改情况与职称评聘、评优评先挂钩，年度形成《医保基金使用白皮书》指导下一阶段工作重点。
该机制通过"技术+制度"双轮驱动，既能有效防范医保基金跑冒滴漏，又能促进医疗行为规范化，最终实现医院、患者、医保三方共赢。建议每半年开展一次机制运行效果评估，根据政策变化及时优化审核规则库。
