医保报销中的“个人自费”和“个人自付”是两类不同的自付费用,核心区别在于是否属于医保目录范围:个人自费指目录外全额自担的费用(如进口药、特需服务),个人自付则是目录内经医保报销后仍需承担的部分(如起付线以下、乙类药比例自付等)。
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个人自费——医保目录外的全额支出
包括自费药品(如丙类药)、进口医疗器械、特需门诊等医保完全不覆盖的项目,需患者100%自行支付。例如,若治疗中使用300元的非医保药品,这部分即计入个人自费。 -
个人自付——目录内部分自担的费用
分为两类:- 自付一:起付线以下、封顶线以上或按比例报销后的剩余费用(如总费用1000元,医保报销700元,剩余300元为自付一)。
- 自付二:乙类药品或项目需先行自付的比例(如某乙类药总价200元,自付比例10%,则患者需先付20元)。
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支付顺序与账户使用
医保结算时优先通过统筹基金报销,剩余个人自付部分先用医保个人账户余额抵扣,不足时再现金补缴;而个人自费需直接现金或额外商业保险覆盖。
理解这两类费用有助于合理规划医疗支出,优先选择医保目录内项目以减少自费负担,同时可补充商业保险应对目录外风险。