门诊病历中体征的书写需规范、全面且重点突出，具体要求如下：
一、基本内容与结构
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生命体征
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记录体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸频率（次/分）、血压（mmHg）等基础生命体征。
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例如：
体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸24次/分，血压100/80mmHg。
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体格检查
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按系统分类记录阳性体征及辅助鉴别诊断的阴性体征，重点关注与主诉相关的体征。
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常见系统体征 ：
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心血管 ：心界扩大、心律不齐（如房颤）、心尖区杂音等；
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呼吸系统 ：呼吸急促、双肺湿啰音、哮鸣音等；
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消化系统 ：肝大、脾大、肠鸣音亢进等；
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神经系统 ：肌阵挛、肢体运动障碍、意识障碍等。
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二、书写规范与要点
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主诉与现病史结合
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在主诉后简要描述发病时间、主要症状、体征及演变过程，避免流水账式记录。
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例如：
主诉：胸痛3天
现病史：3天前无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，持续不缓解，放射至左肩及左臂。
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阳性体征优先记录
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先记录对诊断有重要意义的阳性体征，再记录阴性体征。
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例如：
阳性体征：左侧卧位时颈静脉怒张、双肺底湿啰音；阴性体征：腹部平软、无压痛。
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辅助检查与鉴别诊断
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记录实验室检查（如血常规、心电图）、影像学资料（如X光、CT）及会诊结果。
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例如：
辅助检查：血常规示白细胞升高，心电图提示房颤。
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三、示例参考
初诊病历体征记录
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主诉 ：发热伴咳嗽3天
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现病史 ：3天前受凉后出现发热（38.5℃），咳嗽（干咳为主），无痰，伴咽痛，曾服用退热药无效；
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体征 ：
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体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；
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颈部淋巴结肿大（Ⅱ度），肺部可闻及干湿啰音，右肺实变体征；
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初步诊断 ：肺炎链球菌肺炎。
四、注意事项
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急危重症患者 ：需记录时间精确到分钟，体征变化需动态观察；
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复诊病历 ：重点记录上次诊疗后的病情变化及新发现；
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书写规范 ：使用标准化术语，避免模糊描述（如“左上腹不适”应具体为“左上腹压痛”）。
通过规范书写体征，有助于提高诊疗效率，确保医疗安全。
