什么叫做门诊病历

门诊病历是医务人员在医疗活动过程中对病人进行疾病检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它通常包括患者的基本信息(如姓名、性别、年龄、婚姻状况、工作单位等)、就诊时间、科别、主诉(患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续时间,是就诊最主要的原因)、现病史(此次患病的起病日期及患病以来疾病的发生、发展和演变情况)、既往史(与本次疾病有关的、过去已患过的疾病史和手术史)、过敏史(对药物、食物或其他物质的过敏情况)、体格检查结果、实验室检查数据(如血液检验结果、影像学检查结果等)、医生的诊断结论以及治疗方案等内容)。

门诊病历不仅是医生对患者病情进行评估和制定治疗计划的重要依据,也是患者在不同医疗机构之间转诊时保持治疗连续性的关键文件。它还具有法律效应,在涉及医疗纠纷等情况时,可以作为重要的证据材料之一。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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