门诊病历个人史需系统记录患者的出生地、生活习惯、职业暴露及特殊嗜好等关键信息,重点突出与当前疾病相关的风险因素(如吸烟史、饮酒史、职业毒物接触史),新生儿还需补充围生期细节。
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核心内容
个人史应包含出生地及长期居留地(判断地方病或流行病风险)、生活习惯(如每日吸烟量、饮酒年限)、职业与工作环境(接触工业毒物、粉尘或放射性物质的情况)。特殊人群如儿科患者需补充喂养方式、生长发育里程碑(如“3个月抬头,7个月独坐”)。 -
书写规范
- 简明扼要:避免冗余,仅记录与当前诊疗相关的信息。例如,心血管疾病患者需明确吸烟史(如“吸烟20年,每日10支”)。
- 术语准确:使用规范医学术语,如“冶游史”而非模糊表述。职业暴露需具体到工种、工龄(如“纺织厂工人,接触棉尘15年”)。
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隐私保护
敏感信息(如冶游史、药物滥用)需谨慎记录,避免直接暴露患者身份,可采用医学缩写或分类描述(如“有高风险性行为史”)。
提示:个人史是诊断的重要参考,需结合现病史与体格检查综合评估。遗漏关键信息可能导致误诊,建议使用结构化模板确保完整性。