门诊病历手册是医生记录患者就诊情况的重要医疗文书，规范书写需包含主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断及处理意见六大核心要素，重点在于简明扼要、客观真实、逻辑清晰。以下是具体书写要点：
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主诉
用患者原话或简洁医学术语概括就诊原因，如“反复上腹痛3个月，加重1周”，避免主观臆断，突出症状+时间。 -
现病史
按时间顺序描述症状演变，包括起病情况、伴随症状、诊疗经过（如用药、检查）、当前状态。注意记录阴性症状（如“无发热”）以排除鉴别诊断。 -
既往史
列出与当前疾病相关的既往病史（如高血压、糖尿病）、手术史、过敏史（尤其是药物过敏），传染病史需单独标注。 -
体格检查
分系统记录阳性体征和关键阴性结果，如“腹部压痛（+），反跳痛（-）”，避免笼统描述“心肺听诊无异常”，需具体化。 -
初步诊断
按可能性排序，暂未明确时可写“待查”（如“腹痛待查：胃炎？”），避免使用模糊词汇如“考虑”。 -
处理意见
包括治疗方案（药物剂量、疗程）、检查项目（如血常规）、随访要求（如“3日后复诊”）及健康指导（如饮食禁忌）。
提示：病历书写需用蓝黑墨水或电子录入，修改处签名并注明时间；急诊病历需额外记录生命体征和抢救措施。规范的病历手册既是法律依据，也能提升诊疗效率。**
