医保局对医疗机构的检查主要围绕以下核心方面展开，结合不同时期的政策重点，具体可分为以下内容：

一、医疗服务行为合规性

1. 诊疗项目合规性

   检查医疗机构是否按照医保目录及诊疗规范开展医疗服务，包括药品、耗材的使用是否合规，诊疗项目是否在医保支付范围内。

2. 病历与收费管理

   核查门诊日志、病历记录的完整性和真实性，监督是否存在虚报、伪造诊疗行为，以及医保刷卡项目与实际诊疗是否一致。

二、医保基金使用监管

1. 基金骗取与套取

   重点打击通过虚假就医、重复报销、空刷发票等手段骗取医保基金的行为，包括异地就医手工报销、高频次就诊等异常情况。

2. 费用审核与结算

   审查医疗费用审核流程，核查是否存在违规收费、药品耗材集中带量采购执行不力等问题，以及医保基金支付标准的合规性。

三、医疗机构内控管理

1. 财务与药品管理

   检查财务账目、药品进销存记录是否匹配，药品采购是否通过集中带量采购平台，以及高值医用耗材采购合规性。

2. 信息系统与数据安全

   审核医保信息业务编码应用情况，核查HIS系统数据完整性和网络安全，防止数据篡改或泄露。

四、专项领域重点检查

1. 麻醉、重症等专项领域

   2025年新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域为重点检查对象，涵盖心血管、骨科、血液透析等9个科室，强化专项治理。

2. 历史问题专项清查

   回溯性检查2020年重点督查的欺诈骗保行为，包括伪造证明材料、隐匿基金等。

五、其他辅助性检查

• 人员资质与执业规范 ：核查医务人员资质、医保医师执业资格，确保合法提供医疗服务。

• 信用与联合惩戒 ：建立医疗机构信用记录，对违规行为实施联合惩戒。

检查方式

医保局通过“飞行检查”（随机、跨级）和定点机构自查自纠两种形式开展，检查范围覆盖医疗机构全流程，处罚依据《医保基金使用管理条例》及地方协议执行。