医保审核病历检查的重点包括病历内容的完整性、主次诊断的合理性、出入院记录的规范性、医嘱和辅助检查的准确性,以及“三单”记录的完整性。这些检查旨在确保医保基金的使用合规,保障医疗服务的质量。
1. 病历内容的完整性
医保审核会重点检查病历书写的完整性,包括门(急)诊病历和住院病历的记录是否齐全。根据《病历书写基本规范(试行)》,病历需客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,表述清晰,且需由相应医务人员签名确认。
2. 主次诊断的合理性
审核时,专家会评估主次诊断是否符合医疗规范。病历中的诊断需与患者病情相符,且主次诊断的排列需体现病情的轻重缓急,避免因诊断不合理导致医保基金的不当使用。
3. 出入院记录的规范性
出入院记录是病历审核的关键部分,需详细记录患者的入院原因、病情变化、治疗过程及出院情况。审核时,会重点关注记录的规范性,包括时间、病情描述及转归的准确性。
4. 医嘱和辅助检查的准确性
医嘱的执行和辅助检查的结果需与患者的病情和治疗过程相匹配。医保审核将检查医嘱的合理性和辅助检查的必要性,确保医保支付的医疗项目符合实际医疗需求。
5. “三单”记录的完整性
“三单”指费用清单、药品清单和检查清单。这些清单需与病历记录一致,且符合医保报销范围。审核时会重点关注清单的完整性、真实性和合规性。
总结
医保审核病历的目的是规范医疗服务行为,确保医保基金合理使用。医疗机构和医务人员需严格按照病历书写规范和医保审核要求,确保病历记录的真实性、准确性和完整性,从而顺利通过医保审核。