医保局对医院的检查内容主要围绕医保基金使用合规性、诊疗规范及药品/耗材使用情况展开，2025年检查范围进一步扩展至9个领域，具体包括：

一、核心检查领域

1. 传统重点领域

   包括心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，持续保持严格监管。

2. 新增领域

   新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9大重点领域覆盖。

二、具体检查内容

1. 费用合规性

   • 核查是否存在重复收费、超标准收费、串换项目、套取医保基金等违规行为。

   • 审查医疗费用是否与诊疗规范相符，杜绝不合理用药和过度医疗。

2. 诊疗规范

   • 检查诊疗项目是否纳入医保目录，诊疗流程是否合规。

   • 评估临床治疗指南执行情况，防止医疗行为偏离规范。

3. 药品/耗材使用

   • 重点审查高价值、高频率药品和器械的使用合理性。

   • 核对药品/耗材是否为医保目录内产品，是否存在串换行为。

4. 机构运营管理

   • 审查医疗机构资质、医务人员资质、设备配置等基础条件。

   • 检查药品/耗材采购渠道是否合规，财务报表是否真实。

三、检查方式与强度

• 飞行检查 ：采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听解释、直奔基层、现场检查、反馈整改）方式，覆盖全国定点医疗机构及药店。

• 技术手段 ：引入大数据、人工智能等技术，对医疗费用、诊疗数据进行分析比对。

• 处罚力度 ：依据《医保基金使用管理条例》及地方协议，对违规行为进行严肃处理。

四、扩展与细化

• 检查范围 ：从医院扩展至定点零售药店，实现全领域覆盖。

• 检查内容 ：问题清单细化至114条，涵盖重复收费、虚假住院、串换药品等高频违规行为。

• 实施进度 ：2025年4月起启动首轮稽核，黑龙江、甘肃等地已开展动态监测和深度检查。

通过以上措施，医保局旨在提升医保基金使用透明度，确保资金安全，同时推动医疗机构规范诊疗行为。