个人被医保局查的主要原因涉及医保违规行为，具体可分为以下几类：

一、骗保类

1. 冒名就医

   使用他人医保卡住院、门诊就医或购药，享受医保待遇。若情节严重，医院和持卡人均可能受到处罚。

2. 伪造证明材料

   通过虚假诊断、病历等材料骗取医保报销，涉及金额较大者将面临法律制裁。

二、违规使用类

1. 医保卡套现

   将医保个人账户资金用于购物、投资等非指定用途，一旦查实将没收资金并罚款。

2. 转借或借用他人医保卡

   如案例中孙某将社保卡借给他人使用，或女性医保卡被男性冒用就医，均属违规行为。

三、管理类

1. 住院期间擅自离院

   未遵守医保规定擅自离院（如夜间回家休息），可能导致医疗费用不予报销，并影响个人医保信用记录。

2. 医院违规操作

   • 医院为收费目的乱开检查项目、套取医保资金；

   • 医务人员因专业不足导致费用记错或滥用医嘱模板。

四、其他原因

• 异地就医备案不当 ：未办理异地就医备案或备案信息错误，可能导致医保功能冻结；

• 欠费或账户异常 ：长期欠缴医保费用或账户存在盗刷风险，可能被冻结处理。

处罚措施

• 罚款 ：根据违规情节轻重，罚款金额从几千元到数万元不等；

• 医保卡冻结 ：涉及骗取资金或严重违规时，医保卡会被暂停使用；

• 信用影响 ：多次违规可能导致个人征信受损，影响未来医疗保障待遇。

建议参保人员遵守医保规定，规范使用医保卡，避免因小失大。若发现他人违规行为，应及时向医保局举报。