根据相关法律法规和搜索结果,医疗保障经办机构存在以下情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:
一、未履行基本管理职责
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未建立健全管理制度
包括业务、财务、安全和风险管理制度,导致基金运行不规范。
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未履行服务协议职责
未对服务对象进行有效管理,未实施费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等核心职能。
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未公开基金信息
未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等关键信息,影响透明度。
二、违规操作与基金滥用
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骗取基金支出
通过伪造、变造资料或虚构医药服务项目,骗取医疗保障基金支付。
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侵占、挪用基金
将基金用于非指定用途或非法活动,需追回损失并承担罚款。
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分解住院、过度诊疗
包括分解住院、挂床住院、重复开药、超量开药等行为,导致基金浪费。
三、其他违规情形
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串换药品/耗材
通过串换药品、医用耗材或诊疗项目,获取非法利益。
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转卖药品利益
为参保人员转卖药品、接受现金返还等,违反基金使用规定。
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违反诊疗规范
如超标准收费、重复收费、分解项目收费等。
处罚措施
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责令改正 :要求机构立即纠正违规行为。
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罚款 :对直接责任人处以1万元以上5万元以下罚款。
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暂停服务 :暂停6个月以上1年以下涉及基金使用的医药服务,直至解除服务协议。
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吊销执业资格 :对有执业资格的直接责任人依法吊销执业资格。
以上情形均依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策规定执行。