以下是工伤私了简单协议书的模板，供参考：
工伤私了简单协议书
甲方（用人单位） ：[单位全称]
乙方（受害人） ：[姓名]
签订日期 ：[年/月/日]
签订地点 ：[具体地点]
一、协议背景
双方因工伤纠纷经充分沟通，达成如下协议以解决争议。
二、协议内容
- 赔偿范围
-
医疗费用（已支付/未支付）
-
误工费、护理费、伙食补助
-
一次性伤残补助金、就业补助金
-
停职留薪期工资、交通费、营养费
-
其他相关费用（如后续治疗费、生活护理费等）。
- 赔偿金额
- 总计人民币：[大写金额]元（小写：¥元）。 - 支付方式：分阶段支付（如签协议当日支付部分款项，余款在指定日期付清）。
- 劳动关系终止
- 乙方领取全部赔偿后，双方劳动关系即行解除。
- 权利放弃
-
乙方自愿放弃赔偿差额、后续治疗费、二次手术费及索赔权。
-
放弃对用人单位的仲裁、诉讼、鉴定等权利。
- 协议效力
-
具有法律约束力，任何条款无效不影响其他条款。
-
争议解决：友好协商，协商不成可向有管辖权的法院起诉。
三、其他条款
- 协议生效与终止
- 自双方签字并加盖公章后生效，自行终止需书面确认。 - 一方违反协议需退还已付款项并赔偿损失。
- 其他事项
- 协议不涉及任何违法或公共利益。 - 双方确认已充分理解协议内容，签字时不存在重大误解或胁迫。
四、签字盖章
甲方（盖章） ：[单位公章]
法定代表人（签字） ：[手写签名]
乙方（签字） ：[手写签名]
联系电话 ：[甲方/乙方电话]
注意事项
- 赔偿金额计算 ：需根据《工伤保险条例》及当地标准，明确各项费用的计算依据。2. 法律风险 ：协议需避免显失公平、欺诈等情形，建议由法律专业人士审核。3. 后续事项 ：协议生效后，需配合完成工伤认定、社保申报等手续。以上模板仅供参考，具体条款需根据实际情况调整，建议签订前咨询专业律师。
