以下是诊所校验申请表的详细填写说明及模板,供参考:
一、基本信息部分
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医疗机构名称 :需与营业执照保持一致
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登记号(医疗机构代码) :按《卫生单位名称代码及数据库管理办法》填写
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法定代表人 :填写姓名、性别、出生年月、学历、毕业院校及执业证书号
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主要负责人 :需与法定代表人一致
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执业地址 :详细地址需与营业执照一致
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联系电话 :需长期有效
二、机构资质部分
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类别与所有制形式 :如个体诊所(私有)、村卫生室(村属)等
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隶属关系 :如乡(镇)属、街道办事处属等
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诊疗科目 :需与《医疗机构执业许可证》一致,如口腔科、内科等
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建筑面积与床位 :包括总占地面积、业务用房面积、牙科诊椅数等
三、人员配置部分
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从业人员信息 :包括姓名、性别、出生年月、学历、毕业院校、执业证书号等
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专业结构 :如主治医师、副主任医师、医师、护士等人数及职称
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最高学历要求 :需符合《医疗机构管理条例》规定
四、设备与设施部分
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主要设备 :100元以上的医疗设备需详细列出(如牙科椅、X光机、治疗仪等)
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药品与物资 :需符合诊疗科目要求
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安全设施 :如消防安全、医疗废物处理等
五、运营管理部分
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财务审计报告 :需提供资产负债表、利润表等
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年度业务总结 :包括诊疗量、服务质量、安全医疗情况等
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服务对象 :如社会人员、境外人员等
六、附表要求
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附表14-1 :医疗机构简况(含诊疗科目代码填报说明)
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附表14-2 :医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、人员数关系对应表
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其他材料 :营业执照复印件、卫生技术人员注册证书、设备清单等
注意事项
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所有信息需与《医疗机构执业许可证》保持一致
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诊疗科目需使用《诊疗科目分类目录》标准代码
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设备需符合国家医疗器械监督管理要求
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校验周期为3年,需按时申请
建议填写时仔细核对,确保信息完整准确,避免因遗漏影响校验结果。