医疗机构校验申请书的填写需严格遵循相关规范，确保内容完整、准确。以下是具体填写要求及注意事项：
一、基本信息填写
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封面信息
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医疗机构全称（需与《医疗机构执业许可证》一致）
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法定代表人（主要负责人）姓名
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登记号（医疗机构代码）
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申请日期（填写完毕报验日期）
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医疗机构简况
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所有制形式（如国营、私营等）
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隶属关系（如省属、市属等）
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主管单位名称
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服务对象（社会、内部等）
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二、诊疗科目与人员信息
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诊疗科目
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按《医疗机构诊疗科目目录》填写，设置二级学科需具体到专业组
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仅开展门诊服务的机构需在备注栏注明“门诊”
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人员配置
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医疗人员总数及分类（如主任医师、主治医师等）
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药剂、检验、护理等专业技术人才配置情况
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三、运营与资质文件
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运营数据
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上年度门诊/住院人次、床位使用率、平均住院日等
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药品经营品种、收费项目及价格清单（医院需提供电子文档）
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资质文件
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《医疗机构执业许可证》正副本
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特殊诊疗资格执业许可证（如母婴保健、放射治疗等）
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收费许可证
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四、其他注意事项
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格式要求
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采用钢笔填写，字迹工整，内容与证件一致
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部分表格需双面打印
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附加材料
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医疗机构基本运营情况书面材料（含门诊/住院费用、人员编制等）
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卫生、药监、物价等部门检查合格证明
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示例模板（部分内容）
医疗机构校验申请书
申请单位（章）：[医疗机构全称]
法定代表人（章）：[姓名]
登记号（医疗机构代码）：[18916号]
申请日期：2025年4月13日
一、基本信息
医疗机构名称：[全称]
所有制形式：[国营/私营等]
隶属关系：[省属/市属等]
二、诊疗科目
设置二级学科：[骨科](需备注)
三、人员情况
职工总数：[X人]，卫生技术人员：[X人]
四、运营数据
床位使用率：[XX%]，平均住院日：[XX天]
提交文件：执业许可证、人员花名册、上年度运营报告等
通过以上规范填写，可确保校验申请材料的完整性和有效性，提升审批效率。
