基本医疗保险不予报销的范围主要包括以下情形,综合权威信息整理如下:
一、医保目录外费用
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药品目录外 :未纳入国家/地方药品目录的药品、诊疗项目及医用耗材均不报销;
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诊疗项目目录外 :如挂号费、病历工本费、美容整容项目、减肥塑形等非临床必需项目;
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医疗服务设施目录外 :如私人会所提供的医疗服务、急救车费用等。
二、非治疗性消费
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健康体检、养生保健 :如年度体检、健身课程等不属于疾病治疗范畴;
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美容整形、美容药膳 :如隆鼻、祛斑、减肥药等均不报销;
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体育健身活动 :如健身房会员费、运动损伤治疗(非意外伤害)等。
三、工伤及第三方责任
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工伤医疗费用 :由工伤保险基金支付,医保不再重复报销;
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第三方责任医疗费用 :如交通事故、打架斗殴等由责任人承担,医保不报销。
四、其他禁止报销情形
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自杀、自残 :非疾病原因导致的医疗费用不予报销;
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境外就医 :在国外产生的医疗费用需自行承担;
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科研、临床试验 :用于药品/设备研发的医疗费用不纳入报销;
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酗酒、吸毒等违法行为 :相关医疗费用不予报销。
五、其他特殊情形
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未办理医保登记 :临时外出超过15天未申报的急诊费用不报销;
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过度医疗 :超出合理诊疗范围的检查、治疗费用需自费。
补充说明 :医保目录会根据国家政策动态调整,部分药品/诊疗项目可能被纳入或调出目录。建议参保人员定期查询最新医保政策,避免因政策变化影响报销。