慢病管理中心通过分级管理、多学科协作和信息化手段，构建覆盖筛查、诊疗、随访的全周期健康管理体系，核心职责包括制定规范制度、实施分类干预、优化资源配置及开展健康教育。
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分级管理制度
建立县乡村三级管理网络，县级医院设专科门诊，乡镇卫生院组建家庭医生团队，村卫生室负责基础随访。按“红黄绿”三色标识对患者分级：高危（红标）由县级专科重点管理，中危（黄标）由乡镇卫生院干预，低危（绿标）由村医协同随访，实现精准转诊与动态调整。 -
多团队协作职责
慢病管理中心整合医生、护士、营养师、心理咨询师等专业力量。医生主导诊疗方案；护士执行随访与数据监测；营养师定制膳食计划；心理咨询师缓解患者焦虑。通过联合例会、培训考核确保服务同质化。 -
全流程服务规范
从筛查建档到长期管理：首诊医生负责病例登记，每年至少面对面随访，对控制不佳者两周内追加干预。利用信息化平台（如慢病管理APP、区域医疗数据互通）实现健康档案动态更新、复诊提醒和远程会诊支持。 -
资源与政策保障
医保倾斜基层以激励双向转诊，配备基本药物目录并降低自付比例。县级医院下沉专家至乡镇坐诊，基层人员定期进修，同时通过健康教育讲座、病友会提升患者自我管理能力。
慢病管理的关键在于持续性与协同性，需制度、技术、人文三管齐下，最终降低并发症风险并改善患者生活质量。
