云南省医保报销范围根据参保类型和医疗场景有所不同,具体如下:
一、职工医疗保险报销范围
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门诊费用
符合医保目录的门诊费用,超过起付标准后,由统筹基金报销约80%。门诊待遇按住院待遇执行,最高支付限额为8万元,超出部分进入大病补充医疗保险报销(比例90%,最高再报销25万元)。
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住院费用
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药费、诊疗项目及服务设施在医保目录内的部分,按级别医院报销比例结算(三级医院30%、二级医院40%、一级医院60%);
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60周岁以上老年人在基层医疗机构住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。
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二、城乡居民医疗保险报销范围
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门诊费用
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普通门诊 :二级以下定点医疗机构报销比例不低于50%,二级及以上不超过25%,年度最高支付限额400元;
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门诊慢特病 :23种慢性病(含高血压、糖尿病)和30种特殊病,经备案后按病种享受报销待遇。
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住院费用
报销比例达70.84%,覆盖药费、辅助检查(如CT、手术等)及部分护理费。
三、其他特殊待遇
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大病报销
基本医保与大病保险累计报销比例可达当地人均可支配收入的6倍以上,无需额外缴费。
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门诊急诊抢救
按住院待遇报销,包括120急救车费用。
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新生儿及生育医疗费用
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新生儿出生即参保,可享受医保待遇;
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生育医疗费用纳入统筹基金支付范围。
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四、报销限额与流程
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门诊报销限额 :普通门诊年度400元、慢特病无明确限额;
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住院报销限额 :不同级别医院有具体限额(如手术费参照1000元报销);
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结算方式 :符合目录的费用由医保基金与医疗机构直接结算。
五、注意事项
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具体起付标准、报销比例及最高支付限额由各州市制定,可能略有差异;
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部分特殊病种(如阿尔茨海默病、系统性硬化症等)需及时备案。
以上信息综合了2020-2025年最新政策,具体以参保时当地最新文件为准。