上海医保在外地看病可以报销,但需满足特定条件和办理备案手续。以下是具体政策及办理流程总结:
一、适用人群与条件
- 急诊就医
- 未退休人员:仅限急诊(含急诊住院)可报销,普通门诊或专程异地就医不报销。
- 退休人员:需提前办理异地就医备案手续,备案后可在居住地定点医院就医。
- 长期异地居住/工作
- 需提前填写《基本医疗保险异地居住就医申报表》等材料,到上海医保中心备案。
- 转诊转院
- 需由上海本地医院开具转诊证明,并在3日内向医保中心报备。
二、报销流程与材料
- 备案流程
- 线上备案:通过“国家政务服务平台”小程序或上海社保官网办理。
- 线下备案:携带身份证、社保卡、居住证明等材料到各区医保事务中心办理。
- 报销材料
- 基本材料:身份证、社保卡、医疗费原始收据、住院病历(含出院小结、费用清单等)。
- 特殊情况:外伤需单位证明,癌症需病理报告,生育需出生证明等。
- 结算方式
- 直接结算:在开通异地联网结算的医院(如浙江、江苏等12个合作省市),可直接刷上海社保卡。
- 垫付后报销:未联网地区需先垫付,出院后6个月内携材料至上海医保中心申请。
三、报销比例与限制
- 报销比例
- 急诊:按上海本地医保政策执行,退休人员报销比例略高于在职。
- 长期异地备案:与上海本地就医待遇一致。
- 不予报销的情况
- 普通门诊、非急诊住院或未备案的专程异地就医。
- 非定点医疗机构(需选择国家公布的跨省定点医院)。
四、注意事项
- 及时备案:急诊需在入院后3个工作日内报备,转诊需在7日内补办手续。
- 材料时效:报销申请需在医疗费收据开具后6个月内提交。
- 咨询渠道:可拨打上海医保热线021-962218或通过“国家医保服务平台”查询定点医院。
五、合作地区与医院
目前上海已与浙江、江苏、安徽等12个省市的部分医院开通异地直接结算。具体名单可通过“国家医保服务平台”或12333热线查询。
如需进一步了解报销细则或查询定点医院,可参考。