医保定点药店变更情况说明（参考模板）
一、基本情况
- 药店名称：原名称/现名称
- 统一社会信用代码：
- 变更类型（根据实际情况勾选）：
- 名称变更（如因品牌调整、企业重组等）
- 法定代表人/主要负责人/实际控制人变更
- 注册地址或经营地址变更（需区分文字性表述变更或实际搬迁）
- 银行账户变更
- 药品经营范围或经营规模调整
- 其他（如企业性质、股权结构变更等）。
二、变更内容及依据
- 变更事项：
- 原信息：（填写变更前内容）
- 现信息：（填写变更后内容）
- 变更依据：
- 相关批准文件（如市场监管部门《准予变更登记通知书》等）；
- 内部决策文件（如股东会决议、公司章程修订等）。
三、变更流程及材料
- 申请时限：自有关部门批准变更之日起30个工作日内提交申请。
- 办理渠道：
- 线上：通过医保网上服务大厅提交电子材料（如江西、广西等地）；
- 线下：向属地医保经办机构提交纸质材料。
- 提交材料（以实际地区要求为准）：
- 《定点零售药店信息变更申请表》（加盖公章）；
- 变更后的营业执照副本、药品经营许可证等资质证明；
- 法定代表人/负责人身份证复印件；
- 地址变更需提供新址租赁合同或产权证明（若实际搬迁）。
四、注意事项
- 信息真实性：变更理由需真实、合理（如“因品牌升级调整名称”或“因经营需要搬迁至新址”），不得虚构。
- 服务连续性：变更期间需确保医保服务不受影响，原址保留的需说明不影响参保人待遇。
- 配合审核：地址变更需配合医保部门现场验收，验收不合格需整改后重新申请。
- 动态维护：完成变更后，需通过国家医保信息编码平台更新信息。
五、承诺声明
本单位承诺上述变更内容真实、合法，已履行内部决策程序，并自愿承担因信息不实或未及时申报导致的医保协议中止、解除等后果。
单位公章：
日期：
附：参考法规及文件
- 《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》；
- 属地医保经办机构发布的定点协议管理细则（如江西、广西等地）。
（注：实际撰写时需结合属地医保部门具体要求调整内容及格式。）
