达州市医保年度报销限额根据参保类型(城乡居民医保/职工医保)和报销项目不同有所差异,具体如下:
一、城乡居民医保
- 基本医疗保险年度限额
- 住院及门诊特殊病:年度最高支付限额为16万元。
- 普通门诊:每人每年最高报销120元(社区卫生服务中心按70%报销),部分政策提到普通门诊统筹年度限额为400元,可能与不同年份政策调整有关。
- 大病保险
- 起付线为1万元,分段报销:
- 1万~5万元部分报销60%;
- 5万~10万元部分报销65%;
- 10万元以上部分报销80%。
- 不设年度封顶线,最高报销额度可达40万元(结合基本医保总限额为56万元)。
- 起付线为1万元,分段报销:
- 特殊补充政策
- 单行支付药品和高值药品(如抗癌药):报销比例60%~75%,无起付线。
二、职工医保
- 基本医疗保险年度限额
- 住院及门诊特殊病:年度最高支付限额为20万元。
- 普通门诊:年度报销限额1000元(在职职工)或1300元(退休人员)。
- 大额医疗费用补助
- 年度报销限额从15万元提高至30万元,覆盖范围包括住院、特殊门诊及高值药品费用。
- 具体规则:
- 个人负担超过4000元部分报销75%;
- 超过基本医保限额部分报销85%。
三、其他重要政策
- 异地就医:住院费用按参保地政策报销,门诊直接结算无需备案(省内)。
- “两病”(高血压、糖尿病)门诊:不设起付线,报销比例90%,年度限额500元(同时患两种)。
- 连续参保激励:连续缴费满5年,住院报销比例提高5%,累计不超过10%。
总结
- 城乡居民医保:基本+大病保险合计最高约56万元,门诊限额120~400元。
- 职工医保:基本+大额补助合计最高约50万元,门诊限额1000~1300元。
建议通过当地医保机构或官方渠道(如)核实最新政策,确保信息准确性。