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上海医保确实存在统筹支付 。
医保统筹支付是指由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,即医保直接报销的部分,这部分不需要参保人自己掏钱。医保目录范围包括医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付;城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。
具体到个人,当个人账户里的钱低于一个设定值后,就会启用统筹账户支付。例如,在上海,职工医保参保人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付85%。门诊或住院的费用结算时,如果个人账户余额不足,需要医保基金进行统筹支付。
对于住院医保统筹支付,标准如下:
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统筹基金支付金额=住院医疗费用-自费项目-起付标准乘统筹基金支付比例;
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统筹基金是对于不记入帐户部分的缴费,需要进入统筹基金。
门诊统筹支付的条件是已经参加过工作,缴纳过医保,并且有医保卡就可以使用统筹支付。统筹支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用,覆盖住院、门诊特殊治疗及药品费用。
上海医保的统筹支付机制是存在的,并且涵盖了住院、门诊特殊治疗及药品费用等。参保人需要在符合条件的情况下,才能享受医保统筹支付。