医疗保险报销是指参加了医疗保险的个人，在发生疾病或受伤需要就医时，由医疗保险基金按照一定的比例和规定支付医疗费用的过程。以下是关于医疗保险报销的详细信息。
医疗保险报销的定义
基本概念
- 定义：医疗保险报销是指参保人员在医疗费用发生后，根据医保政策规定，由医保基金支付一定比例的医疗费用。
- 资金来源：医保报销的资金主要来源于政府财政补贴和参保人的缴纳费用，而不是从个人的医保卡里扣除。
关键概念
- 起付线：医保报销的最低门槛，超过起付线的医疗费用再由医保基金按规定报销。
- 封顶线：医保报销的最高限额，超出封顶线的医疗费用基本医疗保险不再报销。
- 报销比例：医保基金支付的医疗费用占总费用的比例，不同医疗机构级别和参保人员身份会影响报销比例。
- 个人自付：基本医疗保险目录范围内，由个人负担的部分（包括起付线以下、封顶线以上部分）。
医疗保险报销的比例和范围
报销比例
- 在职职工和退休人员：在职职工在普通门诊就医时，报销比例一般为70%左右，退休人员则可享受更高的报销比例，约为75%。
- 不同医疗机构：一级及以下医疗机构的报销比例较高，二级医疗机构约为85%，三级医疗机构则稍低，但也在80%左右。
报销范围
- 药品目录：纳入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录就是我们常说的医保“三目录”。
- 不报销范围：主要保障参保人员疾病治疗费用，目录外的医疗费用医保基金不予支付，包括工伤、第三人负担、境外就医等费用。
医疗保险报销的流程
报销条件
- 参保登记：申请人必须已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费，参保时间已经是次月的1日。
- 就医备案：在非参保地就医需要办理异地就医备案，否则医保基金不予支付。
办理材料
原始收费收据原件、费用明细清单原件、门诊病历原件、疾病诊断证明书原件、社会保障卡原件、身份证原件、银行账户原件等。
办理流程
提交申请材料、社保部门审核、审核通过后领取《社会医疗保险医疗费报销单》并予以报销。
医疗保险报销的常见问题
票据丢失
因参保人自身原因造成垫付票据丢失的，应按照参保地相关政策办理遗失票据补办手续，补票后按照垫付报销流程办理。
社保卡丢失
在新参保未发卡、急诊未持卡、社会保障卡丢失等情况下，参保患者可先行垫付，后需持相关材料进行手工报销。
违法使用
严禁将个人医保卡交由他人冒名使用，不能重复享受医疗保障待遇，严禁转卖药品以非法谋取利益。
医疗保险报销是通过医疗保险制度进行的医疗费用补偿或报销，与个人医保卡里的余额没有直接关系。了解医保报销的定义、比例和范围、流程及常见问题，有助于更好地享受医保带来的保障。
医疗保险报销的比例是多少
医疗保险报销比例因参保类型、医疗机构等级、地区政策等因素有所不同。以下是职工医保和居民医保的一般性报销比例：
职工医保报销比例
-
门诊费用：
- 一级医院：70%-80%
- 二级医院：60%-70%
- 三级医院：50%-60%
-
住院费用：
- 一级医院：90%-95%
- 二级医院：85%-90%
- 三级医院：80%-85%
居民医保报销比例
-
门诊费用：
- 一级医院：60%-70%
- 二级医院：50%-60%
- 三级医院：40%-50%
-
住院费用：
- 一级医院：80%-85%
- 二级医院：70%-80%
- 三级医院：60%-70%
特殊病种报销比例
对于癌症、尿毒症等重大疾病，报销比例可提高至80%-90%。
大病保险报销比例
-
居民医保：个人累计自付费用在1.2万元以上3万元（含）以下部分报销60%，3万元以上10万元（含）以下部分报销65%，10万元以上部分报销75%。大病保险年报销限额40万元。
-
职工医保：超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。
医疗保险报销的流程是怎样的
医疗保险报销的流程主要包括以下几个步骤：
门诊报销流程
- 就诊：参保患者凭身份证、社保卡或医保电子凭证到定点医疗机构挂号就诊。
- 就医：预检分诊后，前往相应诊室就医，医师会核对患者的社保卡及身份信息。
- 结算：就诊结束后，患者可以选择在诊间进行报销结算，或前往一楼、二楼的收费窗口进行结算。
- 检查、治疗、取药：完成结算后，患者可以进行必要的检查、治疗或取药。
住院报销流程
- 入院：参保患者凭住院单到定点医疗机构的收费窗口办理入院手续。
- 登记：住院收费处会复印患者的身份证，并核对社保卡及身份信息，填写《基本医疗保险住院人员登记单》。
- 核对：病区的医师或护士会再次核对患者的社保卡及身份信息。
- 出院结算：出院前，医师会填写出院诊断和治疗情况，患者凭登记单及社保卡到护士站或收费窗口办理医保报销结算。
异地就医报销流程
- 备案：跨省或省域异地就医的患者需先在参保地进行备案，可以通过线上或线下方式进行。
- 就医：备案后，患者在全国范围内的定点医疗机构就医，费用可以直接结算。
- 结算：出院时，医疗费用会按照参保地的医保政策进行结算。
手工报销流程
- 收集材料：参保人员需收集相关的报销材料，包括医疗费用发票、诊断证明、处方单等。
- 提交申请：将所有材料提交至医保经办机构或指定窗口。
- 审核：医保部门会对提交的材料进行审核，并计算报销金额。
- 领取报销款：审核通过后，报销款会通过银行账户转账或现金方式支付给参保人员。
医疗保险报销需要哪些材料
医疗保险报销所需材料因报销类型和地区而异，以下是常见的几种情况及所需材料：
基本医疗保险报销所需材料
- 身份证或社会保障卡：提供有效身份证件或社会保障卡的复印件。
- 银行卡复印件：将身份证或社会保障卡正面与本人银行卡正面复印在同一张A4纸上。
- 医疗费用发票：提供有效住院医疗费发票（需加盖公章）。
- 医疗费用明细汇总清单：提供医疗费用明细汇总清单（需加盖公章）。
- 病历资料：
- 住院病历首页、出院小结、疾病诊断证明书。
- 手术病人需提供手术记录（均需加盖公章）。
异地安置人员就医报销所需材料
- 身份证或社会保障卡：提供有效身份证件或社会保障卡的复印件。
- 异地安置审批表：提供异地安置审批表的复印件。
- 医疗费用发票：提供有效住院医疗费发票（需加盖公章）。
- 医疗费用明细汇总清单：提供医疗费用明细汇总清单（需加盖公章）。
- 病历资料：同基本医疗保险报销所需材料。
出差、探亲期间急救抢救报销所需材料
- 报备证明：参保人员出差探亲期间因急诊住院治疗的，需提供报备证明。
- 身份证或社会保障卡：提供有效身份证件或社会保障卡的复印件。
- 医疗费用发票：提供有效住院医疗费发票（需加盖公章）。
- 医疗费用明细汇总清单：提供医疗费用明细汇总清单（需加盖公章）。
- 病历资料：同基本医疗保险报销所需材料。
意外伤害就医报销所需材料
- 意外伤害审批表：提供人力资源和社会保障行政部门审批的意外伤害审批表原件。
- 身份证或社会保障卡：提供有效身份证件或社会保障卡的复印件。
- 医疗费用发票：提供有效住院医疗费发票（需加盖公章）。
- 医疗费用明细汇总清单：提供医疗费用明细汇总清单（需加盖公章）。
- 病历资料：同基本医疗保险报销所需材料。
居民医疗保险住院报销所需材料
- 身份证复印件：提供身份证复印件2份（正反面）。
- 社会保障卡或银行卡复印件：提供患者本人社会保障卡复印件1份或本人银行卡复印件1份。
- 住院发票：提供住院发票原件（加盖公章）及复印件1份。
- 费用汇总明细清单：提供住院费用汇总明细清单（加盖公章）。
- 出院记录：提供出院记录（加盖公章）。
- 其他材料：
- 急诊（精神病）提供急诊（精神病）诊断证明。
- 异地就医需提供《异地就医转诊单》或《异地就医登记备案表》。
- 新生儿报销需提供出生医学证明复印件、户口本首页+孩子页复印件。
- 意外伤害报销需提供无第三方赔付个人承诺书。
- 交通事故需提供《交通事故认定书》复印件。
手工报销所需材料
- 医保电子凭证或有效身份证件：提供医保电子凭证或有效身份证件。
- 医疗费用发票：提供医院收费票据。
- 费用清单：提供住院费用清单或门急诊费用清单。
- 病历资料：提供出院记录、诊断证明、急诊诊断证明或入院记录。
- 其他材料：
- 意外伤害涉及第三方需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等。
- 使用双通道药品的，需提供门诊处方。
- 提供参保人员有效的银行账户信息。
